BULLETIN D'INSCRIPTION "INDIVIDUEL".

              

                                                                           

BULLETIN D’ENGAGEMENT

A adresser à : P.Tranchant 10 rue R.Schuman 30620 Aubord

  Nom : _______________________________  Prénom : __________________________

  Tel : __ /___ /___/___/___Email :_________________________@_______________

  Adresse :_________________________________________________________________

  CP :_____________Ville_______________ Club :_______________________________

  Date de naissance ___/___/_____ Sexe :    M                     F           

  Parcours : Cyclo :  115 km      90 km       75 km              60 km    

    Famille    25 km 

   Parcours Pédestre :  17 km                   12 km                     7 km

Randonnée cycliste Montant de l’inscription : 10 € avant le 15 septembre ou 12 € le jour de l’épreuve gratuit pour les moins de 12 ans.	L’inscription donne droit : Au café d’accueil A participation à l’épreuve Aux récompenses Au tirage au sort. Au verre de l’amitié Au repas
Randonnée pédestre : 3 € ou 8 € avec le repas gratuit pour les moins de 12 ans.	Au café d’accueil A participation à la rando Au verre de l’amitié Au repas (option)
Récompenses : Aux 100 premiers inscrits : Une mini pompe et un bidon cycliste A partir du 101ème inscrit : Une bouteille de Costière de Nîmes.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et m’engage à le respecter Signature :